[붙임 1]

선정평가위원 후보자 등록신청서
1. 인적사항				평가분야		개발계획			모집분야			도시ㆍ경관
				자격요건		가 나 다 라 마
성명				생년월일
자택주소	(우편번호 )
연락처	(자 택)					(직 장)
	(휴대폰) ※ 붙임 3 서약서 제4호 따른 통화목록 제출 대상
	E-Mail ※ 신청서 발송 E-Mail 주소와 동일하게 작성
직장명 (대학명)			부서/학과				직위 (직급)
직장주소	(우편번호 )
2. 자격증	취득일		자격증명					인가ㆍ관리기관
	24.01.01
3. 학력사항	학위취득일		출신학교		학위구분			졸업구분			전공분야
	24.01.01
4. 경력사항	근무기간(시작 ~ 종료)				근무처			직위			주요업무경력
	23.01.01. ~ 23.12.31.
5. 연구 및 자문 활동 경력	활동기간		연구 및 자문기관		연구 및 자문 내용
	24.01.01.				※ 최근 1년 이내 연구 및 자문 활동

이와 같이 본인은 복대동 복합개발 민관협력사업 공모 사업계획서 선정평가위원 후보자 등록신청서를 제출합니다.

2025년     월     일

신청자:                   (인 또는 서명)

청주시장 귀하

후보자 등록신청서 작성시 유의사항

인적사항은 서식에 의거 빠짐없이 작성합니다.

▸ 평가분야는 개발계획, 사업관리계획 부문 중 선택

▸ 모집분야는 2. 모집분야 및 인원 표를 참고하여 도시ㆍ경관, 건축, 교통, 재무ㆍ회계, 부동산ㆍ마케팅 분야 중 단일분야로 지원

▸ 자격요건은 4. 모집부문 및 자격요건 표를 참고하여 해당 항목에 ○표를 기재

<예시>

1. 인적사항		평가분야	개발계획	모집분야	도시ㆍ경관
		자격요건	가 나 라 마
성명	홍길동	생년월일	0000.00.00.

▸ 대학교의 경우 직위(직급) 정교수, 부교수, 조교수 등으로 기재

자격증은 해당자에 한하여 기술사 자격 이상만 작성합니다.

학력사항은 대학교 이상 학력만을 기재

▸ 학위 구분은 학사, 석사, 박사로 구분

▸ 졸업 구분은 이수, 수료, 졸업으로 구분

※ 단, 최종학력이 고등학교인 경우 출신고교를 기재

경력사항은 최종학교 졸업 이후 지원한 전문 분야와 관련한 사항만을 최근 경력부터 기재합니다.

연구, 자문 활동 경력은 최근 1년 이내 활동한 사항만을 기재합니다.

후보자 등록신청서는 반드시 본인이 작성한 후 서명 또는 날인하여 제출합니다.

‘개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서’ 및 ‘서약서’를 서명 또는 날인하여 신청서와 함께 제출하여 주시기를 바랍니다.

주1. 상기 각 사항에 대한 기재 내용이 많은 경우, 별지 사용 가능

주2. 자격요건을 증빙할 수 있는 자료를 함께 제출해야 하며, 증빙자료가 없는 해당사항은 불인정

[붙임 2]

개인정보 처리 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

1. 청주시청의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

청주시는 선정평가위원 구성과 관련하여 후보자 신청 등록접수 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명, 생년월일, 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소), 직장명, 직장주소, 부서명, 직위, 직급, 직렬, 자격증 보유현황, 학력현황, 전문분야, 경력현황, 증명서류 등

[개인정보 수집ㆍ이용 목적]

청주시가 시행하는「복대동 복합개발 민관협력사업」과 관련하여 민간사업자 선정을 위한 선정평가위원의 후보자 등록 및 선정 등에 관한 업무를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고자 합니다.

[개인정보 보유 및 이용기간]

선정평가위원으로 위촉 시에는 “선정평가위원회 개최일”로부터 3년간 보존 후 파기하며, 미 위촉 시에는 3개월간 보존 후 파기합니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

선정평가위원 후보자 등록신청을 위하여 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 선정평가위원으로 선정되지 않음을 알려드립니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 청주시청의 개인정보 제3자 제공 동의

선정평가위원으로 선정될 경우 전문분야, 부문ㆍ소속이 홈페이지 게시 등을 통하여 제3자에게 정보를 제공합니다.

- 개인정보를 제공받는 자: 불특정다수 (홈페이지 게시 등)

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 우선협상대상자 선정의 공정성 및 투명성 제고

- 제공하는 개인정보의 항목: 전문분야, 부문ㆍ소속

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 홈페이지 게시 기간(1년)

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 선정평가위원으로 위촉되지 않습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?(해당란에 √표시)   □ 동의함   □ 동의하지 않음

2025년     월     일

성    명:                   (인 또는 서명)

청주시장 귀하

[붙임 3]

서 약 서

본인은 「복대동 복합개발 민관협력사업 민간참여자 공모」선정평가위원회 위원(후보자)으로서 업무수행과 관련하여 다음 사항을 준수하고, 위반할 경우 법적책임을 지며, 위원자격이 박탈되어도 이의 없음을 서약서로 제출합니다.

본인은 선정평가위원회 위원(후보자)임을 대외에 알리지 않는다.

본인은 사업계획서 심사 전에 해당 평가대상 사업과 관련하여 아래 사항에 해당할 경우 스스로 심사에서 회피한다.

1) 해당 평가대상 업체에 용역(하도급 포함)ㆍ자문ㆍ연구 또는 그 밖의 방법으로 관여한 경우

2) 해당 평가대상과 관련한 용역(하도급 포함), 자문, 연구 등을 수행한 경우

3) 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우

4) 최근 3년 이내 해당 평가대상 업체에 임직원(사외이사 포함)으로 재직한 경우

5) 최근 1년 이내 해당 발주기관과의 계약과 관련한 평가에 있어 이해관계가 있을경우

6) 그밖에 공정한 심의를 수행할 수 없다고 판단되는 경우

평가 과정 시(신청서 제출 시부터)에 사업자와 개별 접촉을 하지 않으며, 이해 관계인에게 어떤 부당한 요구나 금품 향응 등을 제공받지 않는다.

평가위원 위촉 시(시 선정 통보)부터 위원회 종료 시까지 평가와 관련된 그 어떤 통화를 하거나 받지 않으며, 시는 필요시 평가위원의 위촉 시점부터 선정평가위원회 종료 시까지 심의와 관련된 유ㆍ무선 통화내역을 요청할 수 있다.

2025년     월     일

선정평가위원회 위원(후보자):                   (인 또는 서명)

청주시장 귀하