한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 현장수련활동 구비 서류 및 양식

이 름		발급 요청 자격	스포츠심리상담사 급
제출일	년 월 일

※ 이 목록표를 제출 서류의 표지로 사용해서 제출해 주세요.

♣ 다음 현장수련활동 인정 신청 관련 서류를 해당 양식 및 순서에 따라 제출해 주세요.

제출 서류 및 양식	분량	제출여부
1. [양식 1-1] 현장수련활동 신청서	( )사례
2. [양식 1-2] 현장수련활동 계획서	해당 분량
3. [양식 1-3] 윤리강령 준수 서약서
4. 현장수련활동 요청 공문 또는 현장수련기관(장) 확인서	자유 양식 (참고용 별첨)
5. [양식 1-4] 현장수련활동 계획서 심의 결과 통보서	학회 별도의 양식
6. [양식 1-5] 현장수련활동 계획 변경 및 승인 요청서	계획변경신청자 해당
7. [양식 2] 한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 자격심사 신청서
8. [양식 3] 스포츠심리상담 현장수련활동 슈퍼바이저 확인서(사례별)
9. [양식 4-1] 스포츠심리상담 현장수련활동 사례별 상세 기록지	총 ( )사례
10. [양식 4-2] 스포츠심리상담 현장수련활동 회기별 상세 기록지	총 ( )회기
11. [양식 4-3] 스포츠심리상담 심리측정 및 분석 기록지	총 ( )건
12. [양식 4-4] 스포츠심리상담 훈련 또는 시합 관찰 기록지	총 ( )건
13. [양식 5] 슈퍼비전 확인서
14. [양식 6] 슈퍼바이저 활동신청서
14. [양식 7] 학술행사 참가 및 사례발표 확인서	총 ( )시간 참가 사례발표 총 ( )건
15. 1급 스포츠심리상담사 자격증 소지자 2인의 추천서	자유 양식
기타 제출 자료를 적어 주세요.

한국스포츠심리학회 2021년 8월 개정

[양식 1-1] 현장수련활동 신청서 *표시 부분은 기재하지 마시오.
*신청번호		*학회가입기간	년 월	사 진
성 명	한 글 (한 자)	( )
영 문
생년월일	년 월 일 (만 세)
주 소
연 락 처	휴대전화:	이메일:
수련급	스포츠심리상담사 급	자격연수 이수	년 월
학력	학사	대학교 대학원 과 전공 졸업/재학/휴학
석사	대학교 대학원 과 전공 졸업/재학/휴학
박사	대학교 대학원 과 전공 졸업/재학/휴학
주요경력	기 간	직위 · 활동내용
~
~
~
상담관련 자 격 증	( )급	발급기관		취득일
( )급	발급기관		취득일
슈퍼비전	① 현장수련 접수비 3만원 ② 슈퍼비전비용 : 1급 50만원, 2급 35만원	*입금계좌 : 하나은행 748-910014-29104 (한국스포츠심리학회)
슈퍼바이저	성명		소속		연락처
계좌		이메일
본인은 귀 학회의 스포츠심리상담사 자격 취득에 필요한 현장수련활동을 실시하고자 소정의 서류를 갖추어 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 소 속: 성명: 첨부 1. 양식 1-2 현장수련활동 계획서 2. 양식 1-3 윤리강령 준수 서약서 3. 현장수련활동 협약 및 요청 공문 또는 기관장 확인서 한국스포츠심리학회장 한국스포츠심리학회 자격관리위원장 귀하
** 현장수련활동 협약이 이루어진 것을 입증하는 자료를 신청서(자유양식)와 함께 반드시 제출해 주세요 -> 현장수련활동에 대한 기관(협회, 구단, 팀)의 요청 공문 또는 기관장(소속장, 대표책임자) 확인서

[양식 1-2] 현장수련활동 계획서
성 명			연 령			성 별
현 소 속					수련급			급
예 정 기 간	년 월 부터 년 월 까지				총 수련 예정 시간			시간
개 요	대상자	개인 참가자
		팀 참가자
	활동 기간 및 장소	개인 참가자
		팀 참가자
	기관장 및 대표 책임자의 성명 연락처	개인 참가자
		팀 참가자
	슈퍼바이저의 성명 소속 연락처
	슈퍼바이저 확인			(슈퍼바이저 사진, 슈퍼바이저와 활동 사진)			(인)
				(슈퍼바이저 사진, 슈퍼바이저와 활동 사진)			(인)
* 현장수련활동 계획서 심의 결과 통보 이후를 기준으로 활동 계획(기간 및 인정시간)을 수립하시오. * 1급은 총 200시간 이상(슈퍼비전 10회 이상 포함), 2급은 총 140시간 이상(슈퍼비전 7회 이상 포함)으로 계획되어야 함. * 현장수련활동의 목적과 필요성, 세부 현장수련 활동 계획(활동 대상자, 수행 과정 및 절차, 세부 수행 방법, 일시 및 장소 등), 기대 효과 등을 1급은 5매 내외, 2급은 3매 내외로 작성하시오(개인과 팀 스포츠종목 참가자를 각각 구분하여 작성).

[양식 1-3] 윤리강령 준수 서약서
신청인	성 명			성 별
	생년월일			연 령
	현 소 속
	수련급	급	연수 이수		20 년 월
슈퍼바이저	성 명		현 소 속
	자격	급	연락처
본인은 스포츠심리상담사 자격취득에 필요한 현장수련활동과 관련하여 한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 윤리강령과 현장수련 시행세칙(윤리규정 준수)을 준수할 것을 서약합니다. ※ 학회 홈페이지 내 한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 윤리강령, 현장수련 시행세칙 참조 20 년 월 일 한국스포츠심리학회장 한국스포츠심리학회 자격관리위원장 귀하

[양식 1-5]

성 명		성별		수련급	급
현 소 속			계획서 신청 및 승일인	년 월
● 계획 변경 사유 및 내용(대상자, 활동기간, 총 수련기간, 수련기관, 슈퍼바이져 등의 변경내용을 자세히 기술하시오)
● 변경에 따른 세부 계획서(총 수련 예정시간을 반드시 포함하여 변경된 내용을 구체적으로 기술하시오)

현장수련활동 계획 변경 및 승인 요청서

신청자:                  (인)

슈퍼바이져:               (인)

20     년    월     일

한국스포츠심리학회장

한국스포츠심리학회 자격관리위원장 귀하

[양식 6] 스포츠심리상담사 슈퍼바이저 활동 신청서
□ 이 름
□ 소 속
□ 핸드폰 / 이메일
□ 학 위 / 전 공
□ 보유 자격증	□ 한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 1급 □ 기타 심리상담사 ( )
□ 스포츠심리상담 경력
□ 슈퍼비전 경력
상기인은 한국스포츠심리학회의 스포츠심리상담사 현장수련을 위한 슈퍼바이저 활동을 하고자 이에 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 한국스포츠심리학회 한국스포츠심리상담사 자격관리위원장 귀하