한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 현장수련활동 구비 서류 및 양식

이 름		발급 요청 자격	스포츠심리상담사 급
제출일	년 월 일

※ 이 목록표를 제출 서류의 표지로 사용해서 제출해 주세요.

♣ 다음 현장수련활동 인정 신청 관련 서류를 해당 양식 및 순서에 따라 제출해 주세요.

제출 서류 및 양식	분량	제출여부
1. [양식 1-1] 현장수련활동 신청서	( )사례
2. [양식 1-2] 현장수련활동 계획서	해당 분량
3. [양식 1-3] 윤리강령 준수 서약서
4. 현장수련활동 요청 공문 또는 현장수련기관(장) 확인서	자유 양식
5. [양식 1-4] 현장수련활동 계획서 심의 결과 통보서	학회 별도의 양식
6. [양식 1-5] 현장수련활동 계획 변경 및 승인 요청서
7. [양식 2] 한국스포츠심리학회 스포츠심리상담사 자격심사 신청서
8. [양식 3] 스포츠심리상담 현장수련활동 슈퍼바이저 확인서(사례별)
9. [양식 4-1] 스포츠심리상담 현장수련활동 사례별 상세 기록지	총 ( )사례
10. [양식 4-2] 스포츠심리상담 현장수련활동 회기별 상세 기록지	총 ( )회기
11. [양식 4-3] 스포츠심리상담 심리측정 및 분석 기록지	총 ( )건
12. [양식 4-4] 스포츠심리상담 훈련 또는 시합 관찰 기록지	총 ( )건
13. [양식 5] 슈퍼비전 확인서
14. [양식 6] 슈퍼바이저 활동신청서
14. [양식 7] 학술행사 참가 및 사례발표 확인서	총 ( )시간 참가 사례발표 총 ( )건
15. 1급 스포츠심리상담사 자격증 소지자 2인의 추천서	자유 양식 (참고용 별첨)
기타 제출 자료를 적어 주세요. (예시: 별첨. 현장수련활동 인정 신청 제출서류)

한국스포츠심리학회 2021년 8월 개정

[양식 2]

* 학회기록(신청자는 기재하지 마시오)

*자격번호		*제출서류
*자격등급		*인준결과

한국스포츠심리학회   급 스포츠심리상담사 자격심사신청서

♣ 인적사항 및 연락처

성 명	한글(한자): ( )				영문:			성별	남 · 여
	생년월일		년 월 일 (만 세)
자택주소	(우편번호: - )
소속기관주소	(우편번호: - )
소속기관명				소속부서			직위
전화·팩스	직장전화	( ) -			휴대전화	( ) -
	자택전화	( ) -			e-mail

♣ 학력

학 위	대 학	학 과	전 공	졸업·재학 년월
학 사				· · 졸업
석 사				· · 재학 ·수료 · 졸업
박 사				· · 재학 · 수료 · 졸업

♣ 주요 경력

기 간	직 위 및 활 동 내 용

♣ 관련 자격증

	자격증 명칭	발급기관	취득일	유효기간
1	( 급)
2	( 급)
3	( 급)

별첨: 현장수련 활동인정 신청 제출서류

[양식 3] 스포츠심리상담 현장수련 슈퍼바이저 확인서(사례별)
신청인							수련급		급	소속
대 상
총 현장수련기간
활 동 목 표
슈퍼바이저				성명: 소속: 자격등급: 연락처:
	사례	년 월 일		장 소	주요 내용						인정요청시간	슈퍼바이저	서명
① 심리훈련 및 상담	1
	2
	3
	4
	5
								승인요청시간
② 심리측정및 분석	1
	2
	3
								승인요청시간
③ 훈련 및 시합 관찰	1
	2
	3
								승인요청시간
								총 승인요청시간

※주의: 사례별로 작성합니다. ‘현장수련 시간인정 기준표’에 따라 승인요청시간을 표시하세요.

[양식 4-1] 스포츠심리상담 현장수련 사례별 상세 기록지
사례번호		상담기관 및 장소
대상 인적사항
상담기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지		총 상담횟수		총 회
주호소문제
상담목표
상담과정 및 내용
평 가
기록자 성명: 소속: 수련급: 스포츠심리상담사 급
* 사례번호: 사례가 다수일 경우 사례별로 일련 번호 또는 기호 부여 예) 01, A * 대상 인적사항: 예) 중학교 3학년 테니스 선수(여)

[양식 4-2] 스포츠심리상담 현장수련 회기별 상세 기록지
사례번호	예) 1-3(1번 사례에 대한 3회기)	상담기관 및 장소
대상 인적사항
상담일시			상담회기	회
주호소문제
상담목표 및전략
상담과정 및 내용
평 가
추후상담계획

[양식 4-3] 스포츠심리상담 심리측정 및 분석 기록지
사례번호	예) 1-3(1번 사례에 대한 세 번째 측정 및 분석)	장 소
대상 인적사항
측정일시		인정 요구시간	시간
측정도구
측정분석 내 용
심리훈련 및 상담 활용방안
기록자 성명: 소속: 수련급: 스포츠심리상담사 급

[양식 4-4] 스포츠심리상담 훈련 또는 시합 관찰 기록지
사례번호	예) 1-3(1번 사례에 대한 세 번째 관찰)	관찰 장소
관찰대상
관찰일시		인정요구시간		시간
관 찰 내 용
심리훈련 및 상담활용방안
기록자 성명: 소속: 수련급: 스포츠심리상담사 급

* 관찰일시는 시간까지 기록해야 함. 예) 2021년 7월 2일 PM 3-4시

[양식 5] 슈퍼비전 확인서
상담 및 심리기술훈련 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
슈퍼비전 일시 및 장소	년 월 일 ( )
슈퍼비전 회기	현재 총 회 중 회기
슈퍼바이저의 슈퍼비전 활동 인정 시간		총 시간
내용
슈퍼바이저 의견
슈퍼비전 실행계획
슈퍼바이저 성명 (서명)

* 내용, 실행계획은 수련생이 작성하시오

* 슈퍼바이저 자필 서명만 인정됨

[양식 7] 학술행사 참가 및 사례발표 확인서
신청인	성 명				성 별
	생년월일	년 월 일			연 령
	현 소 속
	수련급	급		연수 이수			년 월
학회 학술행사 참가시간 (승인 소모임 활동시간 포함)	학술행사명		참가 기간 및 장소			인정시간			확인 (학회사무국)
◉ 사례발표 1. □ 발표 주제: □ 발표일자: □ 사례발표를 한 학술행사: □ 장소: □ 사례발표 증빙자료: 첨부(학술행사 정보와 학술행사 전체 프로그램이 나타나는 증빙) ◉ 사례발표 2. □ 발표 주제: □ 발표일자: □ 사례발표를 한 학술행사: □ 장소: □ 사례발표 증빙자료: 첨부(학술행사 정보와 학술행사 전체 프로그램이 나타나는 증빙)